免费女性生育力评估测试

        女性潜在生育力及危险因素评估，本量表是对您生育潜在能力的评估，以及近一年来生活情况的调查问卷，您无需前思后想，在相应的问题前画√(如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求，无需填写本问卷)
1.
您今年多大年龄？*
2.
您目前的婚姻状况？*
3.
您近一年吸烟吗?*
4.
您近3个月饮酒吗? （饮酒指白酒2两以上或啤酒1L以上）*
5.
您的中等强度健身频率？*
6.
您目前的生活或工作中会感觉有压力吗*
7.
您的月经周期情况怎样？*
8.
您来月经会有痛经或其他不适反应吗?*
9.
您的生育史（不包括流产）？*
10.
您做过优生和不孕方面的检查吗？*
11.
您有过自然流产史或胎停育病史吗?*
12.
您未来的生育计划？*
Χ

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